La procalcitonine peut permettre de réduire l’usage inutile d'antibiotiques pour les infections des voies respiratoires inférieures

DATE DE PUBLICATION : 19 JUILLET 2023

Publiés dans The Lancet, les résultats de l’étude TRAP, financée conjointement par le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) et bioMérieux, montrent que es faibles concentrations de procalcitonine peuvent servir à identifier en toute sécurité les adultes atteints d'infection des voies respiratoires inférieures autre qu'une pneumonie pour lesquels une antibiothérapie ne présenterait probablement aucun intérêt.

Nous avons rencontrés Sean-Xavier Neath, MD, PhD, pour avoir son avis sur les difficultés que pose la prise en charge des patients atteints d'infections des voies respiratoires inférieures. Le Docteur Neath est médecin associé aux services médicaux d'urgence de l'Université de Californie à San Diego. 

Les infections des voies respiratoires inférieures comprennent des pathologies comme la pneumonie, l'exacerbation de la bronchopneumopathie chronique obstructive ou la bronchite aiguë. Cependant, les symptômes de l'infection (principalement la toux et la fièvre) sont généralement présents indépendamment de l'état pathologique et de la cause fondamentale de l'infection. Les outils auxquels les médecins ont toujours eu accès, comme la radiographie pulmonaire et l'hémogramme, indiquent la présence d'une infection mais ne donnent aucune information sur la nature du pathogène ni sur la nécessité d'une antibiothérapie.

Le Docteur Neath explique : « Dans ma pratique clinique d'urgence, les infections des voies respiratoires inférieures des patients sont majoritairement d'origine virale et non bactérienne. En parallèle, la pression exercée pour prescrire des antibiotiques aux patients atteints d'infections des voies respiratoires inférieures à faible risque peut être très forte ». Parce que l’usage inutile d’antibiotiques coûte cher, tant en termes de vies humaines que de dépenses, les médecins ont besoin de moyens pour identifier les patients qui doivent réellement bénéficier d'une antibiothérapie.Dr. Neath notes that “in my emergency clinical practice, a majority of the patients with LRTI have viral infections, rather than bacterial infections. At the same time, the pressure to prescribe antibiotics for low-risk LRTI patients can be very strong”. Because the costs of unnecessary antibiotic use are high—both in lives and monetary expense—physicians need ways to help determine which patients truly need to be treated with antibiotics.

La procalcitonine (PCT) facilite l'évaluation du risque d'évolution vers un sepsis sévère et un choc septique. Elle facilite également la prise de décision concernant l'antibiothérapie pour les patients atteints d'une infection des voies respiratoires inférieures suspectée ou confirmée. L'analyse des concentrations de PCT à intervalles réguliers peut aider les médecins à choisir le moment où ils peuvent réduire ou arrêter l'antibiothérapie en toute sécurité.

« Par le passé, nous avons toujours prescrit des antibiotiques pour une durée de 7 à 10 jours, sur la base de directives consensuelles » explique le Docteur Neath. « Nous nous sommes rendu compte que ces chiffres sont très variables. La procalcitonine nous donne la possibilité de personnaliser l'antibiothérapie. »

De plus en plus d'articles fondés sur des preuves soutiennent l'utilisation de la PCT pour améliorer la prise en charge clinique des patients pour lesquels il existe une suspicion de sepsis ou d'infection des voies respiratoires inférieures et pour contribuer aux initiatives de bonne gestion des antibiotiques.

Les résultats de l'essai TRAP-LRTI suggèrent que de faibles concentrations de procalcitonine (définies comme une concentration de PCT inférieure ou égale à 0,25 ng/ml) peuvent être utilisées pour identifier en toute sécurité les adultes souffrant d'une infection des voies respiratoires inférieures autre que la pneumonie qui ne bénéficieront probablement pas d'une antibiothérapie, en particulier de l'azithromycine.

La méthodologie (essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo) a permis aux médecins de s'écarter du protocole d'étude car l'essai ne comportait ni algorithme ni recommandation de traitement. Au lieu de cela, les sujets présentant de faibles concentrations de PCT ont été randomisés pour recevoir de l'azithromycine ou un placebo. L'essai s'est concentré sur la sélection d'un groupe de patients à très faible risque, c'est-à dire des patients ambulatoires inscrits dans des cliniques ou des services d'urgence et souffrant d'une infection des voies respiratoires inférieures autre qu'une pneumonie.

Les chercheurs ont analysé les données à l'aide d'une longue liste de critères d'évaluation qui vont au-delà de l'amélioration clinique et qui jouent un rôle important dans les études portant sur les antibiotiques.

« Ce que fait cette étude » poursuit le Docteur Neath, « c'est d’élargir l'évaluation à l'intégralité du patient, d’avoir une vision d’ensemble, et pas seulement à la disparition de la toux mais aussi à l’apparition d’une diarrhée deux semaines plus tard qui a abouti à l'identification de C. difficile ou à d'autres effets secondaires qui n'auraient normalement pas été notés dans la plupart des méthodologies. »

L'éventail et la composition des critères d'évaluation de l'étude offrent une profondeur d'analyse unique, avec des résultats applicables à la prise en charge des patients atteints d'infections des voies respiratoires inférieures et au bon usage des antibiotiques.

Bien que le Docteur Neath estime que « la PCT est un outil extraordinaire », il souligne qu’« un  nouvel outil implique la formation du clinicien à ses avantages et à ses limites. » En comprenant comment interpréter les résultats de la PCT, le Docteur Neath et ses collègues sont mieux à même de gérer les périodes de l'année où plusieurs virus circulent et où ils voient, en même temps, des patients souffrant d'infections bactériennes secondaires.

« Une PCT positive est presque toujours le signe d'une infection bactérienne grave » explique le Docteur Neath. « Un test d'acide nucléique viral positif indique que le patient a été récemment infecté par un virus. Lorsqu'un patient arrive, par exemple, le deuxième ou le troisième jour avec un test viral positif ou un test RSV positif et une procalcitonine négative, nous sommes exactement dans la situation dont nous avons parlé : cette personne n'a pas besoin d'antibiotiques. » En revanche, une femme âgée dont le test viral était positif une semaine auparavant mais qui présente maintenant une PCT élevée peut présenter un risque d'infection bactérienne. « Je dois faire plus attention au traitement que je lui prescris, dit le Docteur Neath, et j'utiliserai très probablement des antibiotiques. »

Cette étude met en évidence la capacité de la procalcitonine à identifier en toute sécurité une population de patients pour laquelle le traitement antibactérien n'offre aucun avantage, compte tenu de l'évolution au-delà de cinq jours et des inconvénients inhérents à l'utilisation inutile d'antibactériens.